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表 2.
预 防 吸 毒 项 目 中 学 生 基 线 调 查 表
调 查 学 校 名 称: ________________ 学 校 编 号
[__][__]学 生 编号
[__][__]
第 一 部 分 一 般 情 况
1.1 性 别 1)__ 男 2) __ 女
[__]1.2 出 生 日 期 19 ___ ___ 年___ ___ 月
[__][__][__][__]
1.3 民 族
1)__ 汉 2)__景 颇 3)__ 傣 4)__ 阿昌 5)__ 其 他 [__]1.4 年 级
1)__初一 2)__初二 3)__初三 4)__高一 5)__高二 [__]
第 二 部 分 吸 烟、饮 酒 与 吸 毒
2.1 在 过 去 的 30 天, 你 是 否 看 见 过 你 们 班 的 同 学 吸 烟?
[__]1)__ 见 过 2)__ 没 有 见 过
2.2 你 自 己 是 否 吸 过 香 烟? (尝 过 一 口 也 算)
[__]1)__ 从 未 吸 过 ==================》跳至2.4
2)__ 吸 过
2.3 在 过 去 的 30 天, 你 是 否 吸 过 香 烟?
[__]1)__ 吸 过 2)__ 没 有 吸 过
2.4 你 对 大 人 吸 烟 的 看 法 是( 可 选 多 个 或 全 部 答 案)
1)__ 大 人 吸 烟 没 有 关 系, 因 为 他 (她) 们 是 大 人
[__]2)__ 大 人 吸 烟 也 不 好, 因 为 吸 烟 浪 费 钱 [__]
3)__ 大人吸烟既影响本人的健康, 又影响青少年的健 康 [__]
4)__ 大 人 吸 烟 会 诱 导 青 少 年 吸 烟 [__]
2.5 一 个 人 开 始 吸 烟, 说 明 他 (她) :
[__]1)__ 他 (她) 已 经 长 大 成 人 2)__ 他 (她) 开 始 一 种 不 好 的 行 为
2.6 如 果 你 看 见 你 的 同 学 吸 烟, 你 会 怎 么 做?
[__]1)__ 报 告 老 师 2)__ 直接告诉他 (她) 吸烟违犯校规, 劝其不要吸
3)__ 无 所 谓 4)__ 同 他 (她) 一 道 吸
2.7 你 认 为 你 长 大 成 人 后, 是 否 会 吸 烟?
[__]1)__会吸烟 2)__ 有可能吸烟 3)__不吸烟 4)__不知道
2.8 你 是 否 喝 过 酒? (指 任 意 一 种 酒，包 括 啤 酒、木 瓜 酒、水 酒、 米 酒等)
[__]1)__从未喝 过 ==================》跳至2.10
2)__喝过
2.9 在 过 去 的 30 天, 你 是 否 喝 过 ?
[__]1)__ 喝过 2)__没有喝 过
2.10 你 觉 得 吸 毒 在 我 们 这 里 可 严 重 ?
[__]1)__ 严重 2)__ 不严重 3)__ 不知道
2.11 你 觉 得 年 轻 人 吃 一、 两 次 大 烟 (鸦 片), 咯 可 怕 ?
[__]1)__ 不 怕 2)__ 怕 3)__ 不知道
2.12 你 觉 得 年 轻 人 吃 一、 两 次 “四 号”(即 海 洛 因 或 称“ 白 粉”), 咯 可 怕 ?
[__]1)__ 不 怕 2)__ 怕 3)__ 不知道
2.13 你是否尝过毒品? 1)__ 尝过
2)__没有尝过 [__]2.14 你 认为 吸 烟 与 吸 毒 之 间 可 有 关 系?
[__]1)__ 没 有 关 系 2)__ 吸 烟 的 人 更 容 易 吸 毒
3)__ 不 吸 烟 的 人 更 容 易 吸 毒
�4)__ 不知道2.15 你觉得下列哪些做法可以帮助一个人不染上毒品?
a) 多读书
1)__ 可以 2)__ 不可以 3)__ 不知道 [__]b) 不 吸 烟 1)__ 可以 2)__ 不可以 3)__ 不知道 [__]
c) 不 喝 酒 1)__ 可以 2)__ 不可以 3)__ 不知道 [__]
d) 不同吸毒的人交朋友 1)__ 可以 2)__ 不可以 3)__ 不知道 [__]
第 三 部 分 艾 滋 病
3.1 你 觉 得 艾 滋 病 咯 可 怕?
[__]1)__ 可 怕 2)__ 不 可 怕 3)__ 不知道
3.2. 你 觉 得 艾 滋 病 在 我 们 县 是 否 很 严 重?
[__]1)__ 严 重 2)__ 不 严 重 3)__ 不知道
3.3 艾滋病病毒感染者是否就是艾滋病病人?
[__]1)__ 是 2)__ 不 是 3)__ 不知道
3.4. 你可 认 得 下 列 行 为 哪 些 会 传 播 艾 滋 病 病 毒, 哪 些 不 会 传 播 ?
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a) 与艾滋病病人握手 |
1)__会 2)__不会 3)__不知道 |
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b) 与艾滋病病人同桌吃饭 |
1)__会 2)__不会 3)__不知道 |
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c) 与带有艾滋病病毒的学生同一座位学习 |
1)__会 2)__不会 3)__不知道 |
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d) 与带有艾滋病病毒的学生一道打蓝球 |
1)__会 2)__不会 3)__不知道 |
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e) 妇女感染艾滋病病毒后生娃娃 (指传给娃娃) |
1)__会 2)__不会 3)__不知道 |
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f) 吸毒者共用注射器 |
1)__会 2)__不会 3)__不知道 |
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g) 蚊 子 叮 咬 |
1)__会 2)__不会 3)__不知道 |
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h) 咳 嗽、打喷 嚏 |
1)__会 2)__不会 3)__不知道 |
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i) 与艾滋病病毒带毒者发生性行为 |
1)__会 2)__不会 3)__不知道 |
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3.5 你是否认为感染了艾滋病病毒的人都是"坏人", 不是"坏人"就不会感染?
[__]1)__ 是的,只有"坏人"才会感染 2)__不一定, "好人"也会感染 3)__不知道
3.6 下例哪些方法可以预防艾滋病病毒感染?
a)一夫一妻性关系 1)__可以 2)__不可以 3)__ 不知道 [__]
b)不吸毒 1)__可以 2)__不可以 3)__ 不知道 [__]
c)多吃鸡鱼肉和素菜
1)__可以 2)__不可以 3)__ 不知道 [__]d)每次过性生活都使用避孕套 1)__可以 2)__不可以 3)__不知道 [__]
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结 束 ==================调 查 时 间: 1997 年 __ __ 月 __ __ 日
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